伍家岗区：未按规定填写门诊病历？重罚！！！

【案情简介】

2021年1月11日，宜昌市伍家岗区卫生健康局接到群众投诉举报，称伍家岗区某社区卫生服务站没有按照疫情防控要求接诊患者，没有书写门诊病历。执法人员于2021年1月15日对投诉举报内容进行现场核实，在对该社区卫生服务站进行检查时发现：该社区卫生服务站预检分诊登记本记录截止时间为2021年1月14日，就诊人员扫码和体温测量后均未进行预检分诊登记。医务人员杨某某正在接诊患者，出示其《医师执业证书》电子证照显示执业地点未注册在该社区卫生服务站。同时，执法人员在对该社区卫生服务站进行调查和对当事人进行询问时发现：杨某某接诊患者胡某时未按规定为其填写门诊病例。

经进一步调查取证，现已查明：该社区卫生服务站未严格落实预检分诊制度，使用未取得处方权的人员杨某某为患者开具处方以及未按规定为患者胡某填写门诊病历。上述行为违反了《中华人民共和国传染病防治法》第五十二条第二款、《处方管理办法》第四十七条、《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条第一款的规定，依据《中华人民共和国传染病防治法》第六十九条第（一）项、《处方管理办法》第五十四条第（一）项、《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条第（四）项的规定，伍家岗区卫健局依法对该社区卫生服务站给予警告、罚款人民币11000元的行政处罚，同时责令其立即改正违法行为。

【违反条款】

本案中，该社区卫生服务站未按规定为患者胡某填写门诊病历的行为违反了《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条第一款之规定：“医疗机构及其医务人员应当按照国务院卫生主管部门的规定，填写、妥善保管病历资料。”

【处罚依据】

依据《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条第（四）项“未按规定填写、保管病历资料，或者未按规定补记抢救病历的，由县级以上人民政府卫生主管部门责令改正，给予警告，并处1万元以上5万元以下罚款；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职的处分，对有关医务人员可以责令暂停1个月以上6个月以下执业活动；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

【病历的定义】

《病历书写基本规范》(卫医政发〔2010〕11号) 第一条：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。第二条：病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

病历是确定诊断及制定治疗和预防措施的客观依据，也是民事诉讼中医疗损害鉴定的原始证据以及判定医疗机构有无责任及其责任大小的重要依据，目前已成为医疗纠纷处理中医患双方争议的焦点之一。因此，保证病历的真实、完整，对于公正处理医疗纠纷具有重要意义。

【病历书写基本要求】

1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范；

2、病历书写应规范使用医学术语、文字工整、字迹清晰、表述准确，语句通顺，标点正确；

3、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名；

【案件警示】

医疗安全无小事。以往的卫生法律法规并未对医疗机构及其医务人员存在的病历书写不规范行为应承担法律责任有明确规定，2018年10月1日国务院新颁布施行的《医疗纠纷预防和处理条例》对医疗机构及其医务人员病历书写与管理不规范需要承担的法律责任作出了明确规定，加大了此类违法行为的惩处力度，为进一步规范了医疗机构及其医务人员执业行为，公平、公正、及时、依法处理医疗纠纷，提供了依据和保障。因此，无论站在医务人员自我保护的角度还是遵守职业道德和法律角度都应客观、真实、准确、及时、完整、规范的记录病历资料。